五险一金 - 医疗保险(常见问题)

目录

  1. 医疗保险怎么交?
  2. 交的钱存放在哪里?
  3. 看病怎么报?能报多少?
  4. 医疗保险隐藏的大彩蛋!

医疗保险怎么交?

不是所有人都可以交医疗保险,缴纳医疗保险是有条件的。

要想给自己开一个医疗账户,你得有工作,让自己成为一名公司员工。这样单位会帮助你缴纳医疗保险,只要你挣的工资比国家规定的最低缴费基数高,单位就会帮你交每月工资的9%,你自己负担工资的2%。还要必须交满25年,才能享受退休之后终身免费医疗。

这里着重说一下孩子的医保,孩子小的时候生病住院多,一定要给孩子交少儿医保。具体方法是爸妈拿着宝宝的《出生证》递交申请报告到社保局,每年缴费200—500元(具体看各地缴费比例)就可以和大人一样享受医保。

如果你是自由职业者,没有给任何单位签订劳动合同,只要你有一定合法经济收入,且不满60周岁(女性未满55周岁),国家也是允许你交医疗保险的。只是没有公司帮你交,你得负担全部11%的比例。没有最低缴费年限,但必须每年都交。

交的钱存放在哪里?

很多人可能觉得,单位和个人交的钱会全部存在自己的医疗卡上,自己的个人账户上,其实不是的。

虽然我们只有一张医疗卡,但实际上它包含两个账户,社会统筹账户和个人账户。

下面就讲一下单位和咱们自己交的钱,是如何存入这两个账户?

我们自己缴纳的2%,毫无疑问,全部存入了我们医疗卡的个人账户。

但是单位替我们交的9%,就不一样了。单位替我们交的这一部分,30%的比例(地区之间有轻微差异)存入我们的个人账户,另外的70%存入到社会统筹账户。

举个例子

小A现在月薪1万,按照规定小A自己需要负担医保10000*2%=200元,全部存入自己的个人账户。

公司每月替小A交医保100009%=900元,这其中90030%=270元存入小A医保卡个人账户,剩下的630元存入社会统筹账户。

这样,小A的医保卡个人账户每月入账,270元+200元=470元。社会统筹账户入账630元。

那么统筹账户里的钱和个人账户里的钱的用处有什么区别呢?

按照医保的规定,个人账户的钱主要用于下面四个地方:
(1)门诊、急诊的医疗费用;
(2)到定点零售药店购药的费用;
(3)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;
(4)超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。

而统筹账户的钱用于:
(1)住院治疗的医疗费用;
(2)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日的治疗费用;
(3)恶性肿瘤发射治疗和化学治疗,肾透析,肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

看病怎么报销?

具体到平时的感冒发烧日常医疗费用支出中,到底要刷哪一个账户的钱。得了大病,住院了又能报销多少呢?

医保报销的一般公式,如下:
报销金额=[治疗总费用-起付线-自费部分] * 报销比例(70%-90%)

注:起付线即治疗费用超过最低限额,才可报销,起付线各地区有差异,一般1000-2000元。
最高报销额即报销的钱不能超过最高限额,各地区也有差异,一般几十万。

我们生病会遇到门诊,住院和大病三种情况:

  1. 普通门急诊:头疼脑热,挂个号看完病拍拍屁股走人。
  2. 住院:需要一段时间集中治疗,典型的如生孩子、心脏病手术,费用包括住院期间的各种床位、诊疗、手术、护理费用等等。
  3. 大病:比如癌症、尿毒症、器官移植等,医疗花费巨大,需要特殊报销。

门诊,住院和大病都有自己的起付线、最高报销限额和报销比例,我们逐一说明。

(1)门诊报销比例:

门诊可以通俗理解为小病,不需要住院治疗。
首先,个人账户的钱可以直接当现金使用,比如平时头疼发烧,感冒输液去定点医疗机构或定点零售药店买药,可以直接刷我们的医保卡个人账户上的钱。
其次,如果一年内看病花费的比较多,超过了最低起付线(各地区标准不同,北京地区是1800元),医保可以按比例给我们报销,医院级别越高,报销的比例越低。如北京规定在社区医院门诊的报销比例是90%,非社区医院为70%。

在这里插入图片描述
举个例子

老李在北京某指定三甲医院一年看门诊花费了6000元,其中有1000元的药,不在社保报销范围之列,那么老李能报销多少呢?

花费6000元,在最高限额和最低起付线之间,而三甲医院的报销比例是70%。

所以,按照上面的一般公式,老李报销额=(门诊花费-起付线-自费药)*70%=(6000-1800-1000)*70=2240元

(2)住院报销比例:

一般疾病,做手术到指定医院住院治疗。住院部分的医疗费用会自动关联到我们的医保社会统筹账户,而最后能报销的计算方法也和上面门诊的计算方法类似。
上有最高限额:一般是当地年平均工资的4倍来计算,北京现在是10万。
下有起报线:低于这个免赔起报线,不报。北京住院起报线是1300元。
中间有自费部分:昂贵的不在社保保险范围内的进口药,不报。
去掉起报线和自费部分之后,剩下的部分按比例报销,北京采用的是累进制报销,也就是花的越多报销比例越大,具体比例见下表:
在这里插入图片描述
举个例子

老李因为中风,在北京住院两月,一共花掉了8万的治疗费用。所有用药都在社保之列,那么老李可报销的费用为71395元。

计算方式如下:
1300-3万的部分可报销85%,具体金额为【3万-1300(起付线)】✖85%=24395
3万-4万部分可报销90%,具体金额为(4万-3万)✖90%=9000
4万-10万部分可报销95%,具体金额为(8万-4万)✖95%=38000
总报销金额=24395+9000+38000=71395。
也就是说,看病总共花了8万,可以报销71395元,自己只需要出8605元。

(3)大病报销比例:

许多人会问,住院医疗报销的上线如果只有10万,那得了重大疾病怎么办?

当患了癌症等重大疾病时,大家心惊胆颤,是因为要花很多很多钱!别急,下面将介绍咱们医疗保险制度的一个绝技————大病医保。

大病医保是基本医疗保险的延申,实际上它采用二次报销方式,对基本医保已经报销过的部分再次进行报销。

如北京目前的规定是,在基本医保报销后,剩下的在医保报销范围内的个人自费,如果超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的部分,5万元以内的,报销比例60%,5万元以上的报销70%,上不封顶。

举个例子

小飞尿毒症,一年在北京三甲医院住院一年,花费40万。其中2万的昂贵进口控制药,不在报销范围之内。

按照上面的普通住院累进制报销方法,医保上限10万的报销费用如下:
1300-3万的部分:(3万-2万-1300)*85%=7395
3万到4万的部分:(4万-3万)*90%=9000
4万到10万的部分:(10万-4万)*95%=57000

第一次只报销了73395元,小飞住院自费部分为326605元。

在引入了大病医保之后,可以对自费部分再次报销。

按照北京市政府公布的数据,上一年度,2017年北京全市居民人均可支配收入为57230元;而2万元的进口控制药,也不在二次报销范围之内。

所以小飞可以再次报销的费用,如下所示:
可以二次报销的费用总额= 一次报销后自费部分 - 居民人均年可支配收入 - 社保外用药=326605 - 57230 -20000 = 248375元

0到5万的部分,可报销60%,具体金额为:5万 * 60% = 30000元。
5万以上的部分,可报销70%,具体金额为:(248375 - 5万)* 70% = 138862。
总报销金额=30000+138862+138862=168862。

那么40万的治疗费用,两次报销一共报销掉73995+168862=241957元,超过整个花费的60%。

可以看出,有了大病医保之后,确实为我们省很多钱,毕竟家里只要有一个人生了大病,这个家庭的整个经济负担一下子会增长很多,有了这个大病医保,确实减轻了一半多的经济负担。

医疗保险隐藏的大彩蛋

(1)随时有效,终身有效

家里的老人,生病的概率很高,买任何商业保险几乎都会拒保,因为这是一个必赔的买卖。

但国家医疗保险即便是老人,甚至正在生病的人,只要交了社保,6个月后就可以报销。这是国家赔钱在补贴老人和病人。

医保只要交满25年,就可以终身有效。这也是任何商业保险不敢承诺的,原因也是必赔。

人一生大多数的医疗花费在老年,越老越容易得重病,越老医疗花费越高,越老越没有收入,只有医保可以保证每个人在年老无助的时候,看得起病。

(2)医疗保险的收益达到10%

医疗价格上涨非常快,大约每年上涨5%-10%,最近发布的《2018年全球医疗趋势报告》预计去年中国的医疗价格上涨约10.3%,你交了医保,就相当于你医保收益达到了5%-10%。比绝大多数理财产品收益都高,而且零风险,直到终身。

医疗保险某种意义是劫富济贫的“慈善”,性价比无人能敌

上面分析精密计算了这么多,只想告诉你五险一金真的是一个好东西,它是极少数咱们“能薅政府羊毛”的大福利,给我们的生活增添了根本性的底层保障。让我们即便遭遇生重病等巨大风险,也能有保险给你兜底。

我就有一个发小,自由职业者,北漂数年,天天一腔“人生如蝼蚁,朝尽欢夕可死”的论调,后来因为辛辣食物吃的太多,胃出血在医院住了一个月,病危通知书下了两次,花了6万总算保住一条命,出来第一件事就是把五险一金交了。

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